Nombre y Apellido:           

Teléfono:                      E-mail:

 Que tipo de Ingles busca?

            Americano:             Ingles Británico:            Indistinto:

Que nivel?

Inicial :                     Intermedio:                 Avanzado :

Que Especialidad?

Técnico:                   Negocios:                   Conversación:        Dirigido a:

Viaje:                       Preparar para examen:  

Cuantas horas por semana cree que debe tomar?

            1 hora         1 hora y media          2 horas           2 horas y media          3 horas          Indefinido

Que días y horario dispone para tomar las clases?   

Lugar donde desea tomar las clases: 

              Oficina                             Casa del Profesor                                Casa del Alumno     

               Dirección:                           Barrio:        

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